“嫂子，生意还好唦？” 

“哟，李医生、胡医生，你们来啦！”

12月13日上午10点，尽管出着太阳，依然是寒气袭人。孝南区广场街道城东社区639号，开副食商店的胡钗林一抬头，看到熟悉的“蓝马甲”背着药箱上门，顿时喜笑颜开，默契地将人引往后室。

整洁简朴的卧室里，床头的收音机低声播放着京剧，被褥暖厚的床上躺着一位瘦弱的老人，她是胡钗林86岁的老母亲徐多梅。
                （1）家庭医生上门来服务

一个多月前，徐多梅出现压缩性骨折，卧床不起，加之原本患有胃溃疡、高血压，身体状况令孝顺的胡钗林十分忧心。得知此事，孝南区广场街道社区卫生服务中心的家庭医生李莉、胡永东特意上门。

床头摆着几盒药，胡永东一一查看，又仔细询问。测了血压，130/82 mm/Hg，结果正常。

末了，李莉叮嘱道：“你们照顾得很好，每天还是要多翻身，多给腿部按摩促进血液循环，还要注意保暖，有事随时打我们电话。”

胡钗林连声道谢，十分感慨，“我母亲是名老党员，一辈子老实做人，从不愿给国家添麻烦，如今享了党的福，老了、病了总有人关心。”她还说，原先老人病了总往大医院跑，出趟门诸多不便，自从签了约，家庭医生常上门、常打电话关心，居家管理很省心。

李莉却忘不了，以往到城东社区开展家庭医生上门服务，身体还算硬朗的徐多梅总是主动为他们引路，热情得不得了。

家庭医生，对于许多居民来说并不陌生。国家基本公共卫生服务于2009年实施，家庭医生签约履约服务、慢性病综合防治均是其核心内容。

“公卫15年，群众的健康需求个性化、差异化，‘健康守门人’的工作方法也要不停转变。”广场街道社区卫生服务中心主任刘利兵说，广场街道辖区内聚集几家综合医院，大病社区医院看不了，小病群众不愿来，不少辖区居民与家庭医生“签而不约”。

如何切实发挥社区医院“家门口健康守门人”的作用？今年8月份，孝南区卫健局明确以城东社区为基础开展医卫融合慢病精细化管理试点工作。

（2）“小网格”托起“大健康”

医卫怎样融合？慢病管理如何做实？

面对没有标准答案的考卷，作为解题人，广场街道社区卫生服务中心以家庭医生签约履约服务为抓手，以高血压和糖尿病患者健康管理为突破口，将国家免费基本公共卫生服务与基本医疗深度融合、相互促进，积极探索医疗网格与社区网格融合运行的工作模式。

“以前医疗和公卫是两张皮，实际上医疗是公卫的技术保障，公卫是医疗的延伸，两者相辅相成，深度融合才能带来新发展。”刘利兵介绍，以前中心只有20多个人专职公共卫生工作，如今通过绩效考核绑定，120多名医疗、公卫人员全员参与，最大程度调动现有力量，对内组成精细化医疗网格。

城东社区流动人口较多，怎样尽量做到应管尽管？居民不熟悉公卫人，敲门难怎么办？找社区网格员！

将城东社区12个网格按地理位置均分，按照“4+1”的模式，即1名全科医生为组长，1名社区护士、1名公卫人员、1名社区网格员参与，另加一名医共体上级单位专家随同，组成4个家庭医生工作小组，进行地毯式人群底数摸排。

从夏到冬，披星戴月，有人日均一万五千步，有人走烂一双鞋，共摸排到1.3万余人，相较之前增加了近3千余人。共摸排了1762名高血压、531名糖尿病患者的基本情况，由此对慢性病高危人群进行了更为精准的筛选。

“我们已确定以家庭医生签约服务为核心，以信息化支撑为纽带，形成了‘医院-社区-居家’一体化连续性的慢病服务模式。”刘利兵称。

信息化、精细化处处可见：中心设立广场街道健康管理驾驶舱数据大屏，整个街道公卫服务情况一目了然并实时提取数据；向糖尿病患者免费发放医共体上级医院体检卡，数据导入系统后，实施分级分色分治管理；向依从性较好的居家监测高血压患者免费发放智能电子血压计，测量数据自动实时传输到后台更新。这些数据同时向医共体上级单位共享，方便群众就诊。中心还在城东社区设立健康之家，每周六上午开展免费特色健康检查。

（3）病时是医生，闲时是朋友

12月11日晚上9点，广场街高血压、糖尿病友健康咨询群里弹出一条消息：

“医生，我刚才量了下血压，麻烦您看看是不是有点高，需要加降血压的药吗？”

家庭医生汤令立即回复：“多量几次，连着量几天，如果都是这高就加药”。

像这样的互动常常有。

“小问题去大医院问诊，排队难，群里一问，我们就会回复，复杂的建议当面咨询，对于长期用药的慢性病患者来说，更方便了。”汤令感慨地说。

“和社区群众打交道就是要接地气，专业的事要贴心地做，才能换来他们的信任。”李莉说，如今走在路上，常有人和她打招呼，喊出她的名字，这让她觉得15年坚持做好一件事是非常值得的。

公卫科科长李凤霞有次开展入户摸排。“医生，你们太辛苦了，就不要逐层楼跑了，到我家车库坐着，我来喊大伙儿下楼。”一位汤姓爹爹说着，几声吆喝，楼上在家的10多个慢病居民聚到车库。这个拿凳子，那个倒热水，好不热情。

“病时是医生，闲时是朋友。”刘利兵这样形容家庭医生与慢病管理对象的关系。

城东社区医卫融合慢病精细化管理覆盖原来6类慢性病重点人群（高血压、糖尿病、慢阻肺、精神障碍患者，孕产妇、0-6岁儿童），同时拓展到残疾人、失能人群、失独家庭等。

8月以来，以家庭为单位，广场街道社区卫生服务中心家庭医生到城东社区上门服务已有1800多次。

群众的满意度直接体现在患者回流上。截至11月底，广场街道社区卫生服务中心门诊业务量对比同期上升27%，住院业务量对比同期上升9%。